QUESTIONNAIRE FIND RISK PÉI
QUESTION 1 : Quel âge avez-vous ?
☐ Moins de 35 ans (0 points)
☐ Entre 35 et 44 ans (1 point)
☐ Entre 45 et 54 ans (2 points)
☐ Entre 55 et 64 ans (3 points)
☐ Plus de 64 ans (4 points)
QUESTION 2 : Un membre de votre famille est-il atteint de diabète ?
☐ Non (0 points)
☐ Oui, un membre de la famille plus éloignée : un grand-parent, une tante, un oncle, un(e) cousin(e) (3 points)
☐ Oui, un membre de la famille proche (5 points)
QUESTION 3 : Quel est votre tour de taille au niveau du nombril ?
Hommes
☐ Moins de 94 cm (0 point)
☐ 94-102 cm (3 points)
☐ Plus de 102 cm (4 points)
Femmes
☐ Moins de 80 cm (0 point)
☐ 80-88 cm (3 points)
☐ Plus de 88 cm (4 points)
Si vous n’avez pas cette information, demandez à votre médecin traitant de vous mesurer.
QUESTION 4 : Pratiquez-vous au moins 30 minutes d’activité physique par jour ?
☐ Oui (0 point)
☐ Non (2 points)
QUESTION 5 : Combien de fois mangez-vous des légumes et des fruits ?
☐ Tous les jours (0 point)
☐ Pas tous les jours (1 point)
QUESTION 6 : Vous a-t-on déjà prescrit des médicaments contre l’hypertension ?
☐ Oui (2 points)
☐ Non (0 point)
QUESTION 7 : Vous a-t-on déjà découvert un taux de sucre sanguin élevé ?
☐ Oui (5 points)
☐ Non (0 point)
QUESTION 8 : Quel est votre Indice de Masse Corporelle (IMC)
IMC = poids corporel (en kg) divisé par (taille (en m) multiplié par taille (m))
☐ Moins de 25 kg/m (0 points)
☐ Entre 25 et 30 kg/m (1 point)
☐ Plus de 30 kg/m (3 points)
Quel est votre taille (m) :
Quel est votre poids (kg) :
IMC = Poids (kg) / Taille (m) × taille (m)
Si vous n’avez pas cette information, demandez à votre médecin traitant de vous le calculer.
Calcul du score
Question 1 = ……/4
Question 2 = ……/5
Question 3 = ……/4
Question 4 = ……/2
Question 5 = ……/1
Question 6 = ……/2
Question 7 = ……/5
Question 8 = ……/3
TOTAL = ……/26